PULPECTOMIA

La inflamación pulpar sucesiva a un proceso infeccioso de los dientes temporales, puede provocar alteraciones del germen del permanente, y las estructuras adyacentes. El tratamiento pulpar en la dentición primaria va adquiriendo cada vez más importancia, porque solo una dentición temporal sana o bien conservada puede garantizar el desarrollo del lenguaje, de la función masticatoria y de la dentición permanente, así como impedir que se creen hábitos, como interposición lingual, causados por una ausencia prematura de los dientes primarios. 

El tratamiento pulpar en dientes primarios comprende una gran variedad de opciones terapéuticas, que se deciden en función del estado de la pulpa .

La pulpectomia es la técnica mediante la cual se remueve el tejido pulpar de un diente con el  propósito de reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada, y así obtener un conducto limpio y saneado. Debemos tener en cuenta que las raíces de los molares temporales, son frágiles y divergentes, y poseen conductos accesorios en la región de la furca, que parten del suelo de la cavidad pulpar, por lo que la instrumentación de estas resulta más difícil que la de los molares definitivos 

INDICACIONES.

Antes de realizar una pulpectomia, hay que evaluar cada caso teniendo en cuenta variables como la edad del niño, grado de cooperación, el diente implicado y el estadio de reabsorción, ya que un proceso reabsortivo causado por una infección puede progresar rápidamente y en meses producir la destrucción completa de la raíz. 

La pulpectomia en dientes temporales, esta indicada cuando  los datos clínicos, radiográficos y  anamnesicos, nos permiten establecer un diagnostico de pulpitis irreversible o necrosis pulpar y presentan la siguiente sintomatología: 

•    Dolor permanente durante tiempo prolongado,

•    Sensibilidad a la percusión, 

•    Hiperemia incluso después de una pulpotomia, 

•    Necrosis pulpar con o sin caries, 

•    Caries extensa con afectación pulpar, de un segundo molar primario antes de la erupción del primer molar permanente 

•    Longitud radicular superior o igual a 2/3 , 

•    Hemorragia excesiva tras una pulpotomia

•    Abcesos periapicales con pequeñas radiolucidencias  visibles a través de la radiografía, ausencia de invasión de furca y ausencia de reabsorciones internas o externas avanzadas

La pulpectomia esta contraindicada cuando no es posible eliminar por completo y de forma estéril el tejido pulpar inflamado o necrotico del conducto radicular. Además, en casos de dientes no susceptibles a restauración, reabsorción interna de las raíces, perforación de furcas, sin soporte óseo o radicular, reabsorción superior a un tercio de la raíz y la presencia de quiste folicular o dental

Materiales de obturación

Para la obturación de los conductos en la pulpectomia, se han de utilizar materiales reabsorvibles que acompañen a la rizólisis y no sean irritantes para los tejidos periodontales ni para el germen del diente permanente. Los materiales de obturación que se utilizan fundamentalmente son la pasta de oxido de zinc-eugenol y la pasta yodoformica mezclada con hidroxido de calcio  

 Pasta Yodoformica mezclada con hidróxido de calcio.

Para restaurar el diente tratado, se colocara una corona de acero inoxidable en los posteriores y de composite en los anteriores para asegurar el sellado de la restauración y así el éxito de la pulpectomia. Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, así evitar filtraciones y posible fracaso de la pulpectomia  Se recomienda el control radiográfico para observar cualquier cambio que se produzca tras el tratamiento endodontico de la pieza temporal

 CLÍNICA DEL CENTRO UNIVERSITARIO INTERAMERICANO 

EN LA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGIA TENEMOS EL SIGUIENTE REGLAMENTO , CON REFERENTE A HACIA LOS ALUMNOS Y PACIENTES 

EL MANEJO DE LAS UNIDADES DENTALES DE LA MISMA UNIVERSIDAD 

rayos X

Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) , científico alemán de la Universidad de Würzburg, descubrió una radiación (entonces desconocida y de ahí su nombre de rayos X) que tenía la propiedad de penetrar los cuerpos opacos.

La denominación rayos X designa a una radiación electromagnética, invisible, capaz de atravesar cuerpos opacos y de imprimir laspelículas fotográficas. Los actuales sistemas digitales permiten la obtención y visualización de la imagen radiográfica directamente en una computadora (ordenador) sin necesidad de imprimirla. La longitud de onda está entre 10 a 0,1 nanómetros, correspondiendo a frecuencias en el rango de 30 a 3.000 PHz (de 50 a 5.000 veces la frecuencia de la luz visible).

Producción de rayos X

Los rayos X se pueden observar cuando un haz de electrones muy energéticos (del orden de 1 keV) se desaceleran al chocar con un blanco metálico. Según la mecánica clásica, una carga acelerada emite radiación electromagnética, de este modo, el choque produce un espectro continuo de rayos X a partir de cierta longitud de onda mínima dependiente de la energía de los electrones. Este tipo de radiación se denomina Bremsstrahlung, o ‘radiación de frenado’. Además, los átomos del material metálico emiten también rayos X monocromáticos, lo que se conoce como línea de emisión característica del material. Otra fuente de rayos X es la radiación sincrotrón emitida en aceleradores de partículas.

Para la producción de rayos X en laboratorios, hospitales, etc. se usan los tubos de rayos X, que pueden ser de dos clases: tubos con filamento o tubos con gas.

El tubo con filamento es un tubo de vidrio al vacío en el cual se encuentran dos electrodos en sus extremos. El cátodo es un filamento caliente de tungsteno y el ánodo es un bloque de cobre en el cual está inmerso el blanco. El ánodo es refrigerado continuamente mediante la circulación de agua, pues la energía de los electrones al ser golpeados con el blanco, es transformada en energía térmica en un gran porcentaje. Los electrones generados en el cátodo son enfocados hacia un punto en el blanco (que por lo general posee una inclinación de 45°) y producto de la colisión los rayos X son generados. Finalmente el tubo de rayos X posee una ventana la cual es transparente a este tipo de radiación elaborada en berilio, aluminio o mica.

Esquema de un tubo de rayos catódicos y rayos X

El tubo con gas se encuentra a una presión de aproximadamente 0.01 mmHg y es controlada mediante una válvula; posee un cátodo de aluminio cóncavo, el cual permite enfocar los electrones y un ánodo. Las partículas ionizadas de nitrógeno y oxígeno, presentes en el tubo, son atraídas hacia el cátodo y ánodo. Los iones positivos son atraídos hacia el cátodo e inyectan electrones a este. Posteriormente los electrones son acelerados hacia el ánodo (que contiene al blanco) a altas energías para luego producir rayos X. El mecanismo de refrigeración y la ventana son los mismos que se encuentran en el tubo con filamento.

Radiografía dental     La fotografía con rayos X de las partes del diente que no pueden ser visualizadas con una exploración clínica se llama RADIOGRAFÍADENTAL.Estas imágenes ayudan al odontólogo a detectar abscesos, forma y estado de los dientes, fracturas radiculares, tumores, quistes, entre otros.

PROPIEDADES DE LOS RAYOS X

Entre las muchas propiedades de los rayos X tenemos 4 como las mas importantes para la radiología :

1.- Capacidad para causar fluorescencia en ciertas substancias.

2.- Son capaces de atravesar el cuerpo humano, tanto mas fácilmente cuanto más penetrantes son ( mas alto voltaje ).

3.- Capacidad de los Rayos X para formar una imagen latente en la emulsión de la película.

4.- Los rayos X tienen efectos biológicos que se utilizan en radioterapia.

5.- Son invisibles y no se pueden detectar con ninguno de los sentidos

6.- No tienen masa ni peso.

7.- Viajan a la velocidad luz. (300,000 km/seg)..

8.-Los rayos X no tienen carga

9.- Viajan en líneas rectas y se pueden desviar o dispersar.

10.- Viajan en ondas y tienen longitudes de onda corta con una frecuencia alta.

11.- Pueden causar cambios biológicos en las células vivas.

   

pieza de mano

Son las denominada "pieza de mano". Las de alta velocidad son las que giran de 300.000 a 500.000 r.p.m (Estas siempre se utilizan con chorro de agua, no para lubricar el instrumento, sino para refrigerar el diente tratado evitando danios por el recalentamiento que provoca la friccion) y las piezas de mano de baja velocidad (contraángulo o rectas) son las que giran de 20.000 a 40.000 r.p.m. (son utilizadas para profilaxis, endodoncia, laboratorio) Actualmente se está haciendo más popular el uso del láser dental, este no trabaja por torque (fricción) como las anteriores nombradas, pero tiene fines similares aunque sin necesidad de las fresas (brocas) sino que el láser es como una luz de gran intensidad y concentración puntual, capaz de remover selectivamente el tejido dentario afectado sin afectar al tejido sano

A partir de 1950 se crean las piezas de mano impulsadas por aire produciendo gran eficiencia en el corte.
Consisten en piezas de mano que poseen en su cabeza o parte activa, una pequeña turbina impulsada por aire comprimido. 

1.       Tapa (superior-inferior)

2.       Turbina

3.        Clip-Spray

4.       Camisa

5.       Conector

6.       Conector (hembra)

7.       Empaque

8.       Conector macho

9.       Tapa enroscada
10.     Manguera

5 alimentos que nutren tu salud dental

 

La nutrición es importante para cada una de las células del cuerpo y, por supuesto, los dientes y encías también entran en juego. La boca en particular es una de esas partes que necesita que escojas bien qué comes pues allí pueden pasar algunos que pueden darte bacterias que causen placa.

La Escuela de medicina de Yale afirma que cuando tomas o masticas harinas o azúcares, no solamente te alimentas tú sino que al mismo tiempo la placa se alimenta, lo que puede causar estragos en tu boca. Cuando estos alimentos entran en contacto con la placa, los ácidos que se forman pueden atacar tus dientes por 20 minutos o más, después de haber terminado de comer.

 Además hay que evadir alimentos que combinen elementos dulces, ácidos y ‘pegajosos’, según recomienda Miriam R. Robbins del Departamento de odontología de la Universidad de Nueva York.

 ¿Su consejo? Para remover ese tipo de alimentos, Robbins advierte que cepillarse al poco tiempo de haberlos consumido puede terminar ocasionando más daño a tus dientes ya que el esmalte está más débil por haber tenido contacto con esta comida ‘dañina’. Ella recomienda esperar, por lo menos, de 20 a 40 minutos antes de sacar el cepillo de dientes.

 Estos a continuación son, en cambio, alimentos que ayudan a que tus dientes no sufran tantos estragos y de paso es una buena dieta alimenticia. Intenta consumir más de estos que de aquellos altos en harinas y azúcar.

 1. Queso y yogur: El queso por un lado es bajo en azúcar y ácidos y alto en calcio, lo que lo hace una muy buena elección. Además contiene caseína, una proteína de la leche, rica en fósforo, que ayuda a fortificar la superficie de los dientes. Y el yogurt, que también contiene caseína y calcio, ayuda a devolverles los minerales a los dientes.

 2. Agua de la pluma: De acuerdo con el Instituto Nacional de Investigación de asuntos odontológicos y craneofaciales, el 67% de la población de Estados Unidos que recibe aguas del servicio público en sus casas, toma este líquido con óptimos niveles de fluoruro que ayuda a prevenir las caries. Esto solo ocurre en lugares cuya agua es tratada previamente agregándole la cantidad necesaria de flúor.

 3. Apio y peras: La mayoría de alimentos crudos, como vegetales y frutas frescas, son buenas para tus dientes, ya que sus fibras naturales hacen que tengas que masticar más, haciendo que produzcas abundante saliva (esta contiene bicarbonato lo que hace que el ácido se neutralice). El apio por un lado, según Robbins, es particularmente bueno pues tiene hebras fibrosas que ayudan a limpiar naturalmente los dientes. Y las peras se destacan entre las demás frutas porque en un estudio del 2004 se encontró que esta tenía un mayor efecto para neutralizar el ácido que las demás, incluyendo la manzana, el guineo, la mandarina y la piña.

 4. Aceite de sésamo (ajonjolí): Las semillas de sésamo son buenas para reducir la placa y ayuda a devolver los minerales al esmalte de los dientes; así que podrías no solo consumirlo, sino también hacer gárgaras con este aceite.

 5. Chicle sin azúcar: Aunque no se escuchen muchas cosas buenas sobre los endulzantes artificiales, en cuestiones de salud oral sí se puede encontrar algo bueno de estos y tiene nombre propio. Se trata del Xilitol, un sustituto de azúcar que se puede encontrar en chicles y mentas sugar-free. Este ayuda a prevenir pues hace exactamente lo contrario que hace el azúcar, que es alimentar a la bacteria que genera caries y daño en la encía. Además, “el chicle remueve macánicamente la placa y bacteria de tus dientes”, agregó Robbins.

 Eso sí, no solo por comer bien ayudas a tus dientes, lavártelos como te lo aconseja tu odontólogo también es vital para tu salud oral. Recuerda que una enfermedad en tu boca podría llevar a otras enfermedades; incluso se considera un factor de riesgo de problemas cardiovasculares.

 Fuente: elnuevodia.com/ Con información de The Huffington Post.

Tratamiento del Bruxismo.

La edad, el grado en que se encuentre la parafunción, el momento del día en el que se produzca y el estado de salud general del paciente son factores a tener  en cuenta a la hora de abordar su tratamiento . Las áreas afectadas por el bruxismo son la musculatura, las articulaciones, el periodonto y losdientes. Dependiendo de la tolerancia del paciente puede verse más afectado en un área que en otra. 
Por ejemplo, existen personas en las que la estructura que presenta menor tolerancia es el músculo y por tanto padecerán de dolor muscular en la cara y en a veces en el cuello. Si el paciente tiene más débiles las articulaciones de la boca, será en ellas donde note dolor y en ocasiones ruidos. En otros casos, los tejidos de soporte del diente son los que sufren la sobrecarga resultando en movilidad de los mismos. Si todo lo anterior resiste son los dientes los que pagan las consecuencias en forma de desgaste dental o de irritación del nervio.

Es importante recordar que es raro que un mismo paciente se queje de dolor en todos los componentes. Los pacientes que padecen dolor muscular raramente muestran desgaste dental; y si alguien tiene los dientes muy desgastados no suele padecer dolor muscular ya que sus músculos toleran bien la sobrecarga.

El tratamiento puede ser tanto médico como conductual. El tratamiento médico odontológico más común consiste en la colocación de una férula de relajación muscular o placa de descarga, muy bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Es importante destacar que el tratamiento con la férula es reversible y no invasivo.
El objetivo de la placa de descarga es pues neutralizar las consecuencias que el bruxismo –parafunción – sobre los diferentes componentes de la boca:

 Mordida aberta

Este problema odontológico puede generar dificultad a la hora de masticar, trabas en la gesticulación y hasta impedimentos respiratorios, además de la mala apariencia.

"El mal engranaje de los dientes hace que se desgasten y que su tiempo de vida sea corto. La parte facial es muy importante, porque también es un tema social, ya que las caras bonitas son mejor recibidas", explica el doctor Edgar Torres.

 Luego, agrega que existen dos casos de mordida abierta, una en la que solo se involucran los dientes, y otra que afecta los dientes y los huesos. En la primera basta con emparejar los dientes, mientras que en el segundo se pasa a un nivel ortopédico, interviniendo los huesos.

 Por ello, los padres de familia deben estar pendientes de este problema en sus hijos, ya que en edad de crecimiento se puede intervenir en el desarrollo óseo, mientras que en edad avanzada se recurre solamente a la unión de los dientes, pero la corrección en el aspecto facial es mínima.

 Para solventar el problema, los microimplantes son una de las opciones más novedosas en el país. La doctora Sol Espinosa explica que son micro tornillos que se adhieren en la mucosa y en el hueso del paciente,haciendo una retención fija para corregir la mala oclusión.

 "Los médicos se están atreviendo hasta hace poco, porque es un método invasivo, en el que hay que perforar el hueso. Es indoloro, se puede poner sin anestesia aunque la mayoría opta por ponerla. Dura unos tres minutos máximo", apunta la especialista.

 Forsus es otra novedad en ortodoncia, un aparato que se utiliza para corregir un problema de Clase II (cuando existe una sobre mordida, en la que la maxila está por delante de la mandíbula, o viceversa).

 Este equipo hace que la maxila se eche hacia atrás y la mandíbula hacia delante. "Necesitamos aparatología para corregir, ya que los brackets solo enderezan los dientes y necesitamos algo que estimule el crecimiento de la mandíbula, y que la maxila se mantenga en la posición", añadió Espinosa.

 Con los dos aparatos el problema puede solucionarse hasta en seis meses, ya que son fijos y trabajan las 24 horas, hasta cuando el paciente está dormido.

 Una vez en la adultez, la única opción para corregir la mordida abierta esquelética es a través de la cirugía para lograr un mejor resultado, tanto dental como facial, detalla Torres.

 La cirugía es recomendada como última opción, pues se cortan los huesos quirúrgicamente para que estén bien. En las mujeres se hace después de los 17 años y en los hombres después de los 20.

 Para el doctor Torres la prevención es lo más importante en temas de salud. "La ortopediatría u odontología infantil recomienda que se vea al niño desde muy pequeño, inclusive desde el embarazo de la mamá, es importante que sepa que comer, para beneficio del bebé", recalca.

 Una vez nace el bebé el cuidado bucal debe comenzarse con la limpieza de las encías. Los primeros dientes pueden limpiarse simplemente con una gasa o cepillarlos. Hay que evitar que el niño se duerma con el biberón.

Avulsión Dental , cómo actuar en estos casos

Etiología e incidencia La avulsión de dientes posterior a una lesión traumática es relativamente poco frecuente. La frecuencia de avulsiones varia desde un 0,5% hasta un 16% de las lesiones traumáticas en la dentición permanente y de un 7 al 13% en la dentición temporal. Niños entre 11 y 15 años de edad exhibieron el mas alto numero de injurias traumáticas, seguido por edades entre 6 y 10 años.   La avulsión dental se presento principalmente entre los 7 y 12 años, cuando los incisivos permanentes están en un periodo de erupción y donde los ligamentos periodontales no están completamente estructurados favoreciendo la avulsión completa. En la mayoría de los casos la avulsión afecta un solo diente aunque pueden presentarse múltiples avulsiones, generalmente se encuentran asociadas a otros tipos de lesiones, como fracturas del alvéolo y lesiones a tejidos blandos. En cuanto a la distribución por sexo se demuestra que los niños sufren dos veces mas lesiones en la dentición permanente que las niñas.

Cicatrización del ligamento periodontal  Se pudo determinar que 4 factores tenían un fuerte impacto sobre la cicatrización del ligamento periodontal: Estado de desarrollo radicular, tipo de almacenamiento, periodo extraalveolar, reimplantación inmediata, Se pudo determinar que periodos de almacenamiento de 60 minutos en seco llevan a necrosis del ligamento periodontal. Si reimplantamos dientes con necrosis del ligamento periodontal podrían resultar en una extensa reabsorción radicular. Estudios sobre las células del ligamento periodontal muestran que un periodo corto como de 30 minutos en almacenamiento seco resulta en daño severo a las células del ligamento periodontal y rápidamente decrece después de 90 minutos a solo 10% de la superficie radicular cubierta por células vitales. Un tiempo critico de almacenamiento seco parece ser entre 18 y 30 minutos donde un notable incremento en la reabsorción se ha visto. Estudios confirman que dientes reimplantados después de tiempos extraorales cortos (menos de 15 minutos) podrían cicatrizar con ninguna o mínima reabsorción radicular. Si ocurre reabsorción radicular podría ser limitada a pequeñas áreas y solo en pocos casos seria progresiva. la mayoría de los dientes sin reabsorción habían sido reimplantados en un periodo de tiempo dentro de 10 minutos. Por el contrario dientes sometidos a 15 minutos de almacenamiento extraoral muestran signos de reabsorción radicular. Por consiguiente el tiempo extraoral parece ser el factor más importante en la avulsión para la aparición subsecuente de reabsorción radicular. En una avulsión la capa de células del ligamento periodontal puede variar en espesor desde una simple capa de células a un espesor completo de ligamento periodontal que generalmente se encuentra en ápices con una formación radicular madura. De esta forma un ligamento periodontal grueso supuestamente puede tolerar un periodo de desecación mayor. La reimplantación inmediata es uno de los principales factores que contribuyen a la cicatrización del ligamento periodontal. Este factor puede ser considerado debido a la ausencia de daño de sus células en el almacenamiento seco y húmedo y también al riesgo de contaminación en el periodo extraoral. Por esto se recomienda lavar el diente con suero fisiológico antes de reimplantarlo. Etapa de desarrollo radicular Se pudo determinar que el completo desarrollo radicular después del reimplante esta significativamente relacionado con el periodo extraalveolar. En un estudio realizado por Andreasen en 19954 pudo determinar que dientes con formación radicular incompleta solo lograban su formación completa si el tiempo extraoral era menor de 45 minutos sin importar el medio de almacenamiento ya fuera húmedo o seco. Se pudo determinar que la formación completa o parcial de la raíz esta directamente relacionada con el grado de daño a la Vaina Epitelial de Hertwig durante el trauma inicial o durante un prolongado periodo extraoral o debido a una incompleta reposición del diente avulsionado. Entonces después de una avulsión puede haber cicatrización pulpar con formación radicular incompleta o parcial, también puede existir una formación radicular completa después de una necrosis pulpar ya que la formación radicular se lleva a cabo por la Vaina Epitelial de Hertwig.

Estado de la pulpa  El diagnóstico de la revascularizacion de la pulpa se basa sobre hallazgos clínicos y radiográficos como cambio de color de la corona obliteración del canal pulpar, sensibilidad pulpar. Se pudo determinar que las pruebas de sensibilidad no son confiables y que pueden ser estabilizada después de 3 a 4 meses además la obliteración del canal pulpar es observada después de un año del trauma. La pulpa puede ser revascularizada completamente en dientes inmaduros reimplantados. Se estableció que hay varios factores que influencian la incidencia de la revascularizacion tales como: La amplitud o el ancho del foramen apical, tiempo extraoral, infección presente y el medio de conservación. Andreasen en 19954 observo que dientes almacenados por largos periodos en seco mostraban menos cicatrización pulpar, también demostró que dientes almacenados en seco por menos de 15 minutos mostraba mas frecuentemente cicatrización pulpar que dientes con largos periodos.  Manejo clínico Tiempo extraoral: Frecuentes complicaciones como la reabsorción radicular se observaron en dientes reimplantados sujetos a extensos periodos de almacenamiento extraoral antes de la reimplantación debido a la injuria de las células del ligamento periodontal por desecación. Actualmente el concepto de reimplante inmediatamente esta revaluado y esta característica depende del estado del ligamento periodontal según el tiempo extraoral del diente. Para cada tiempo se indica un diferente tratamiento dependiendo también del estado de desarrollo radicular. El uso de un método de conservación especializado, medios de preservación, sistemas de amortiguamiento, antibióticos tópicos y químicos pueden incrementar la tasa de éxito del reimplante. Se pudo determinar que la inmersión de dientes avulsionado con ápice abierto en Doxiciclina 1mg/20ml aumentaba la tasa de revascularizacion pulpar por disminución de la infección en el lumen pulpar. También en dientes con periodos extraorales muy largos donde ya había total necrosis de ligamento periodontal se debe acondicionar la raíz antes de la reimplantación con ácido cítrico al 50% por 3 minutos buscando desmineralización y exponiendo la matriz colagena de los tejido duros. Fluoruro de Estaño (SnF2) al 1% por 5 minutos para remineralizar y ayudar a contrarrestar la reabsorción. Medios de conservación: Dientes avulsionados que eran sumergidos en soluciones salinas isotónicas durante 30 minutos antes de su reimplantación presentaban menos reabsorción que aquellos que fueron almacenados en seco entre 15 y 40 minutos. Se pudo determinar que el agua y la saliva eran muy lesivos para las células del ligamento periodontal así mismo se hallo que la leche era un medio compatible para las células del ligamento periodontal pero solamente cuando esta estaba fría y fresca. Se encontró que fibroblastos conservados en leche permanecían vitales pero que su morfología se distorsionaba. También se pudo observar que células del ligamento periodontal conservadas en leche eran menos capaces de diferenciare y eran menos vitales que las que se conservaron en solución salina balanceada de Hank. Un 50% de células del ligamento periodontal eran mas vitales si se conservaban en la solución salina balanceada de Hank que si se conservaban en leche y de 10 a 50 veces mas vitales que si se conservaban en agua o en saliva. Las células conservadas en solución de Hank no presentaron distorsión en su morfología se hallo que esta solución podía mantener hasta el 70% de fibroblastos vitales durante 96 horas. Manejo endodóntico: Se pudo concluir que el manejo endodóntico esta determinado por el estado de desarrollo radicular, el tiempo extraoral y de la presencia o no de reabsorción radicular: Cuando el diente tiene ápice cerrado almacenamiento seco, tiempo extraoral menor de 2 horas o mayor de 2 horas con almacenamiento viable (suero, leche fría, o solución salina balanceada de Hank) el manejo endodóntico es el siguiente:    1.                  No realizar endodóncia ni apertura en la mano. 2.                  Reimplantarlo inmediatamente para mantener la viabilidad del ligamento periodontal 3.                  A los 7-14 días iniciar terapia endodóntica y obturarlo con hidróxido de calcio y controlar hasta que no halla indicios de reabsorción esto se sabe de 4 a 6 semanas. Cambiar el hidróxido de calcio lo menos posible, se comprueba Radiograficamente.. 4.                 Si no hay reabsorción se realiza obturación definitiva del conducto Apice abierto almacenamiento en seco menor de 2 horas o almacenamiento viable mayor de 2 horas. 1.                  Sumergir el diente en solución de doxiciclina en suero fisiológico 1mg/20ml durante 5 minutos. 2.                  Lavar suavemente el diente y el alvéolo con suero fisiológico para quitar suciedad. 3.                  Reimplantarlo. 4.                  Férula semirígida entre 7 a 14 días. 5.                  Antitetánica. 6.                  Antibiótico sistemico. 7.                  Control después de 7 a 14 días, si hay indicio de necrosis o reabsorción se inicia terapia de hidróxido de calcio para iniciar apexificacion.