Avulsión Dental , cómo actuar en estos casos

Etiología e incidencia La avulsión de dientes posterior a una lesión traumática es relativamente poco frecuente. La frecuencia de avulsiones varia desde un 0,5% hasta un 16% de las lesiones traumáticas en la dentición permanente y de un 7 al 13% en la dentición temporal. Niños entre 11 y 15 años de edad exhibieron el mas alto numero de injurias traumáticas, seguido por edades entre 6 y 10 años.   La avulsión dental se presento principalmente entre los 7 y 12 años, cuando los incisivos permanentes están en un periodo de erupción y donde los ligamentos periodontales no están completamente estructurados favoreciendo la avulsión completa. En la mayoría de los casos la avulsión afecta un solo diente aunque pueden presentarse múltiples avulsiones, generalmente se encuentran asociadas a otros tipos de lesiones, como fracturas del alvéolo y lesiones a tejidos blandos. En cuanto a la distribución por sexo se demuestra que los niños sufren dos veces mas lesiones en la dentición permanente que las niñas.

Cicatrización del ligamento periodontal  Se pudo determinar que 4 factores tenían un fuerte impacto sobre la cicatrización del ligamento periodontal: Estado de desarrollo radicular, tipo de almacenamiento, periodo extraalveolar, reimplantación inmediata, Se pudo determinar que periodos de almacenamiento de 60 minutos en seco llevan a necrosis del ligamento periodontal. Si reimplantamos dientes con necrosis del ligamento periodontal podrían resultar en una extensa reabsorción radicular. Estudios sobre las células del ligamento periodontal muestran que un periodo corto como de 30 minutos en almacenamiento seco resulta en daño severo a las células del ligamento periodontal y rápidamente decrece después de 90 minutos a solo 10% de la superficie radicular cubierta por células vitales. Un tiempo critico de almacenamiento seco parece ser entre 18 y 30 minutos donde un notable incremento en la reabsorción se ha visto. Estudios confirman que dientes reimplantados después de tiempos extraorales cortos (menos de 15 minutos) podrían cicatrizar con ninguna o mínima reabsorción radicular. Si ocurre reabsorción radicular podría ser limitada a pequeñas áreas y solo en pocos casos seria progresiva. la mayoría de los dientes sin reabsorción habían sido reimplantados en un periodo de tiempo dentro de 10 minutos. Por el contrario dientes sometidos a 15 minutos de almacenamiento extraoral muestran signos de reabsorción radicular. Por consiguiente el tiempo extraoral parece ser el factor más importante en la avulsión para la aparición subsecuente de reabsorción radicular. En una avulsión la capa de células del ligamento periodontal puede variar en espesor desde una simple capa de células a un espesor completo de ligamento periodontal que generalmente se encuentra en ápices con una formación radicular madura. De esta forma un ligamento periodontal grueso supuestamente puede tolerar un periodo de desecación mayor. La reimplantación inmediata es uno de los principales factores que contribuyen a la cicatrización del ligamento periodontal. Este factor puede ser considerado debido a la ausencia de daño de sus células en el almacenamiento seco y húmedo y también al riesgo de contaminación en el periodo extraoral. Por esto se recomienda lavar el diente con suero fisiológico antes de reimplantarlo. Etapa de desarrollo radicular Se pudo determinar que el completo desarrollo radicular después del reimplante esta significativamente relacionado con el periodo extraalveolar. En un estudio realizado por Andreasen en 19954 pudo determinar que dientes con formación radicular incompleta solo lograban su formación completa si el tiempo extraoral era menor de 45 minutos sin importar el medio de almacenamiento ya fuera húmedo o seco. Se pudo determinar que la formación completa o parcial de la raíz esta directamente relacionada con el grado de daño a la Vaina Epitelial de Hertwig durante el trauma inicial o durante un prolongado periodo extraoral o debido a una incompleta reposición del diente avulsionado. Entonces después de una avulsión puede haber cicatrización pulpar con formación radicular incompleta o parcial, también puede existir una formación radicular completa después de una necrosis pulpar ya que la formación radicular se lleva a cabo por la Vaina Epitelial de Hertwig.

Estado de la pulpa  El diagnóstico de la revascularizacion de la pulpa se basa sobre hallazgos clínicos y radiográficos como cambio de color de la corona obliteración del canal pulpar, sensibilidad pulpar. Se pudo determinar que las pruebas de sensibilidad no son confiables y que pueden ser estabilizada después de 3 a 4 meses además la obliteración del canal pulpar es observada después de un año del trauma. La pulpa puede ser revascularizada completamente en dientes inmaduros reimplantados. Se estableció que hay varios factores que influencian la incidencia de la revascularizacion tales como: La amplitud o el ancho del foramen apical, tiempo extraoral, infección presente y el medio de conservación. Andreasen en 19954 observo que dientes almacenados por largos periodos en seco mostraban menos cicatrización pulpar, también demostró que dientes almacenados en seco por menos de 15 minutos mostraba mas frecuentemente cicatrización pulpar que dientes con largos periodos.  Manejo clínico Tiempo extraoral: Frecuentes complicaciones como la reabsorción radicular se observaron en dientes reimplantados sujetos a extensos periodos de almacenamiento extraoral antes de la reimplantación debido a la injuria de las células del ligamento periodontal por desecación. Actualmente el concepto de reimplante inmediatamente esta revaluado y esta característica depende del estado del ligamento periodontal según el tiempo extraoral del diente. Para cada tiempo se indica un diferente tratamiento dependiendo también del estado de desarrollo radicular. El uso de un método de conservación especializado, medios de preservación, sistemas de amortiguamiento, antibióticos tópicos y químicos pueden incrementar la tasa de éxito del reimplante. Se pudo determinar que la inmersión de dientes avulsionado con ápice abierto en Doxiciclina 1mg/20ml aumentaba la tasa de revascularizacion pulpar por disminución de la infección en el lumen pulpar. También en dientes con periodos extraorales muy largos donde ya había total necrosis de ligamento periodontal se debe acondicionar la raíz antes de la reimplantación con ácido cítrico al 50% por 3 minutos buscando desmineralización y exponiendo la matriz colagena de los tejido duros. Fluoruro de Estaño (SnF2) al 1% por 5 minutos para remineralizar y ayudar a contrarrestar la reabsorción. Medios de conservación: Dientes avulsionados que eran sumergidos en soluciones salinas isotónicas durante 30 minutos antes de su reimplantación presentaban menos reabsorción que aquellos que fueron almacenados en seco entre 15 y 40 minutos. Se pudo determinar que el agua y la saliva eran muy lesivos para las células del ligamento periodontal así mismo se hallo que la leche era un medio compatible para las células del ligamento periodontal pero solamente cuando esta estaba fría y fresca. Se encontró que fibroblastos conservados en leche permanecían vitales pero que su morfología se distorsionaba. También se pudo observar que células del ligamento periodontal conservadas en leche eran menos capaces de diferenciare y eran menos vitales que las que se conservaron en solución salina balanceada de Hank. Un 50% de células del ligamento periodontal eran mas vitales si se conservaban en la solución salina balanceada de Hank que si se conservaban en leche y de 10 a 50 veces mas vitales que si se conservaban en agua o en saliva. Las células conservadas en solución de Hank no presentaron distorsión en su morfología se hallo que esta solución podía mantener hasta el 70% de fibroblastos vitales durante 96 horas. Manejo endodóntico: Se pudo concluir que el manejo endodóntico esta determinado por el estado de desarrollo radicular, el tiempo extraoral y de la presencia o no de reabsorción radicular: Cuando el diente tiene ápice cerrado almacenamiento seco, tiempo extraoral menor de 2 horas o mayor de 2 horas con almacenamiento viable (suero, leche fría, o solución salina balanceada de Hank) el manejo endodóntico es el siguiente:    1.                  No realizar endodóncia ni apertura en la mano. 2.                  Reimplantarlo inmediatamente para mantener la viabilidad del ligamento periodontal 3.                  A los 7-14 días iniciar terapia endodóntica y obturarlo con hidróxido de calcio y controlar hasta que no halla indicios de reabsorción esto se sabe de 4 a 6 semanas. Cambiar el hidróxido de calcio lo menos posible, se comprueba Radiograficamente.. 4.                 Si no hay reabsorción se realiza obturación definitiva del conducto Apice abierto almacenamiento en seco menor de 2 horas o almacenamiento viable mayor de 2 horas. 1.                  Sumergir el diente en solución de doxiciclina en suero fisiológico 1mg/20ml durante 5 minutos. 2.                  Lavar suavemente el diente y el alvéolo con suero fisiológico para quitar suciedad. 3.                  Reimplantarlo. 4.                  Férula semirígida entre 7 a 14 días. 5.                  Antitetánica. 6.                  Antibiótico sistemico. 7.                  Control después de 7 a 14 días, si hay indicio de necrosis o reabsorción se inicia terapia de hidróxido de calcio para iniciar apexificacion.